Paolo Vinci Paola Gargiulo, AICMT News 2001
Nella riunione del Gruppo di Studio del Sistema Nervoso Periferico (GSSNP), dedicata quest’anno alla terapia delle neuropatie, sono state presentate due relazioni che, sebbene non specifiche sulla CMT, sono tuttavia interessanti per la comunità CMT.
Riportiamo il riassunto (abstract) di una e la parte più importante del testo dell’altra.
1. La riabilitazione nelle neuropatie periferiche. Autore: Vinci P. (Ariccia)
“Il trattamento riabilitativo nelle neuropatie varia a seconda che il processo neuropatico, responsabile del deficit motorio e/o sensitivo, sia suscettibile di regressione, spontanea o a seguito di terapia, o si tratti di una forma non regredibile ma stabilizzata, o, peggio ancora, progressiva.
Nelle forme regredibili occorre minimizzare le conseguenze dell’indebolimento muscolare e del deficit sensitivo sul piano funzionale fino a quando avrà luogo la reinnervazione, impedire il danno muscolare ed articolare che consegue all’inattività, nonchè l’instaurarsi di schemi patologici e, infine, guidare il processo di recupero funzionale.
Nelle polineuropatie progressive, come le forme genetiche, il trattamento riabilitativo va modulato in base allo stadio d’evoluzione della malattia ed è diretto a migliorare le principali attività funzionali e la qualità della vita, mediante un intervento plurispecialistico, che comprende anche il sostegno psicologico.”
Sebbene il tempo disponibile per la presentazione fosse solo 20 minuti, l’autore è riuscito ad illustrare il trattamento della CMT stadio per stadio, con l’aiuto di numerose diapositive, onde focalizzare l’attenzione dei presenti sull’importanza della riabili- tazione in questa malattia.
2. Possibili prospettive terapeutiche nelle neuropatie geneticamente determi- nate. Autore: Quattrini A. (Milano)
La terapia genica è in prospettiva una promettente speranza, ai fini della messa a punto di un trattamento specifico per le neuropatie ereditarie secondarie ad un deficit proteico.
La sostituzione proteica sarà altamente efficace in tutte quelle affezioni dovute ad una perdita di funzione da parte della proteina (loss of function mechanism).
Tuttavia, molte malattie ereditarie sono disordini causati da un’alterata funzione (gain of function mechanism): l’effetto dominante/negativo o tossico causato da una proteina mutuata potrebbe rendere inefficace la terapia sostitutiva.
La CMT 1B è associata a mutazioni puntiformi del gene che codifica per la proteina della mielina periferica P0.
Nella maggior parte dei casi, la neuropatia è la conseguenza di un meccanismo d’alterata funzione da parte della proteina mutata (gain of function).
Recentemente abbiamo creato dei topi transgenici con un fenotipo simile ad una forma di CMT1B, in cui la proteina mutata causa una neuropatia dismielinizzante con un meccanismo di “gain of function”.
Tuttavia, abbiamo dimostrato che la tera- pia sostitutiva può essere di beneficio anche in queste forme di neuropatie ereditarie cau- sate da tal meccanismo. Purtroppo, l’ecces- sivo dosaggio di P0 normale può a sua volta causare una neuropatia desmielinizzante.” (Neurological Sciences 22: S441)
Inoltre, nella sessione dedicata alle malattie neuromuscolari e in quella sulla riabilitazione sono state presentate 4 comunicazioni sulla CMT, 2 orali e 2 scritte (poster):
1. Variabilità fenotipica in pazienti on neuropatie ereditarie associate a differenti mutazioni della P0. Autori: Schenone A. et al. (Genova)
Sono stati presentati 4 casi clinici per mostrare come il fenotipo varia a seconda della mutazione nel gene della P0:
a) due mutazioni “missense”, cioè che alterano qualitativamente la proteina prodotta, nel dominio extracellulare (cioè sul versante esterno della membrana cellulare della cellula di Schwann), di cui una (Asp61Asn) responsabile di un quadro grave di CMT1 e l’altra (Thr124Met) responsabile di una forma grave di CMT2 detta anche CMT2-P0;
b) due mutazioni non-sense (cioè che interrompono la formazione della proteina) nella regione citoplasmatica (cioè interna alla cellula) della P0, di cui una (Ser233fs) responsabile di una forma grave di CMT1 e l’altra (Gln215stop) di una forma detta anche Ipomielinizzazione Congenita.
2. CMT 1A con duplicazione: insolito fenotipo in una vasta famiglia italiana. Autori: Mazzeo A. et al. (Messina)
E’ stata presentata una famiglia con 15 membri affetti distribuiti su 5 generazioni, in cui sembra essere presente il fenomeno dell’anticipazione.
Inoltre 3 pazienti manifestano sintomi insoliti: 2 hanno disturbi trofici distali per grave deficit della sensibilità e 1 ha ritardo mentale, sordità, rigidità del tronco, deficit di forza diffuso.
Nella discussione al termine di questa presentazione, il dr. Vinci ha invitato i presenti a non imputare sempre tutti i disturbi presentati dai pazienti alla cosiddetta “variabilità clinica della CMT”, in quanto questo atteggiamento non è di alcuna utilità per i malati.
Il medesimo ha poi aggiunto che è molto più importante valutare se nel singolo caso esistono altri fattori responsabili del sintomo “insolito”: ad esempio, nei due pazienti con turbe trofiche del piede, sarebbe stato utile vedere che tipo di scarpa era stato utilizzato.
3. Variabilità clinica nella CMT. Autore: Vinci P.
E’ ben noto che la gravità clinica della CMT varia da soggetto a soggetto e anche se il difetto genetico e l’estensione del deficit muscolare sono identici.
Ciò è dovuto alle alterazioni biomeccaniche che si stabiliscono nel singolo paziente a seguito dell’indebolimento muscolare causato dalla malattia e che dipendono da vari fattori ancora poco studiati: elasticità del tessuto connettivo, traumi accidentali, compensi, tipologia di scarpa, fisioterapia, ecc.
Lo scopo di questa comunicazione era focalizzare l’attenzione su questi fattori, al fine di rimuovere quelli responsabili di un’evoluzione in senso peggiorativo del quadro clini- co attraverso un adeguato trattamento riabilitativo.
Uno di tali fattori è la conservazione dell’escursione articolare in dorsiflessione alla caviglia, quando il tricipite surale va incontro ad indebolimento, a seguito di stretching dell’achilleo.
Per illustrare il concetto sono stati presentati i casi di due persone affette dalla medesima mutazione e aventi lo stesso grado d’indebolimento muscolare, ma diversa autonomia nella deambulazione.
4. La menomazione funzionale delle mani nella CMT. Autore: Vinci P.
Le mani di 124 persone affette da CMT sono state classificate secondo la classificazione funzionale dei 4 stadi di gravità proposta dall’autore e basata sul tipo di prensione possibile.
Nello stadio 1 la pinza per opposizione teminale tra pollice ed indice viene correttamente effettuata sebbene sia meno forte che nel normale, nello stadio 2 è possibile solo con “trucchi” o compensi, nello stadio 3 è sostituita da una prensione laterale più grossolana tra pollice ed indice, nello stadio 4 residua solo una prensione con le dita laterali.
In questo rilevamento, il 75,4% delle mani era allo stadio 1, il 9,7% allo stadio 2, il 10,9% allo stadio 3 e il 4% allo stadio 4.
Sebbene non riguardasse direttamente la CMT è stata interessante anche la comunica-zione del dr. Fabrizi (Verona) sulle transtiretinopatie, responsabili della maggioranza dei casi di amiloidosi primaria familiare (FAP), perchè possono simulare una CMT 2.
Nei casi presentati le biopsie iniziali del nervo surale non avevano mostrato la presenza di materiale amiloide tipico della FAP e pertanto erano indistinguibili dalla CMT2.
Poichè è possibile arrestare l’evoluzione (peraltro grave, in quanto colpisce il cuore) della FAP mediante il trapianto di fegato, l’autore ha consigliato di prendere in consi- derazione la diagnosi di FAP (e quindi di eseguire il test genetico sul gene della transtiretina) nelle neuropatie a rapida progressione.
